"Community Health" Community of Practice (CH CoP)
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February 2018
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Bruno 4
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Santé Communautaire et contextes fragiles

Chers membres de la CoP Santé Communautaire, 

Beaucoup d'entre nous sommes actifs en Afrique Francophone. Nous le constatons tous : la situation de sécurité se dégrade en de nombreux endroits. Ce week-end un médecin de l'OMS a été tué au Kivu. Dans son  dernier rapport "Africa's Pulse", la Banque Mondiale consacre 40 pages à la fragilité.

Des experts de différentes CoPs (y compris notre CoP) ont mis en place un  groupe de travail. Ils tirent la sonnette d'alarme. Vous pouvez prendre connaissance de leur travail en lisant ce bloghttp://www.healthfinancingafrica.org/home/systemes-de-sante-et-fragilite-en-afrique-francophone

Nous vous invitons aussi à prendre connaissance de la note conceptuelle qu'ils ont rédigée.

https://www.thecollectivity.org/en/attachments/1767

Elle met en avant une proposition d'action. Lisez la attentivement: notre CoP sera partenaire de cette initiative. Si vous êtes intéressés à titre personnel ou au nom de votre organisation, contactez-nous.

Comme vous le lirez dans la note, le groupe met en avant le constat que la détéroriation de la situation doit être mieux pris en comtpte dans les stratégies de renforcement des systèmes de santé. Une de leurs hypothèses est que la santé communautaire pourrait être une stratégie pertinente dans les contextes fragiles. Avec vous tous, nous aimerions explorer cette piste

A ce stade, notre proposition est simple: essayons d'identifier ensemble les arguments en faveur ou en défaveur de la santé communautaire en contexte fragile. Dans ce grand brainstorming, tous les arguments sont bons (théoriques, expérience terrain, résultats de recherche, etc).

Merci pour votre soutien et votre participation à cette discussion en ligne.


Bruno, Sanghita & Adalbert


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Sissoko Foussénou

  Merci  Bruno

Excellente  initiative ,  ce  partage  d'information est  impeccable

 

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Ramatoulaye Diallo

Bonjour Cher Pr Bruno,

Merci pour toutes ces informations riches en enseignement.

Le partage est fructueux.

Bien des choses à vous.

 

Tamba mina millimouno
MILLIMOUNO Tamba Mina

Bonjour cher Pr. Bruno et chers tous,

 J’aimerais aborder le sujet en discussion en esquissant le cas de la santé communautaire en Guinée à travers une expérience de terrain et un résultat d’un travail de recherche. 

En Guinée, malgré les efforts du gouvernement et des partenaires techniques et financiers pour renforcer et améliorer la résilience du système de santé, la mortalité générale est encore élevée, et en particulier la mortalité maternelle et infanto-juvénile liée aux maladies prioritaires de santé communautaire, à la faiblesse du système de santé communautaire, des institutions communautaires décentralisées et à la faible autonomisation de la population active surtout chez les populations vulnérables comme les jeunes et les femmes (Plan stratégique de santé communautaire en Guinée (2018-2022), que vous le trouverez en pièce jointe).

  1. Expérience de la réponse communautaire contre l’épidémie de la maladie à virus Ebola (MVE) en Guinée

En Guinée, le total des cas confirmés d’Ebola s’élevait à 3.811 dont 2.543 décès à la date du 1er juin 2016, avec un taux de létalité de 66,6% (OMS, Rapport de situation MVE, Juin 2016).

Au début de l’épidémie, les interventions clés dans les localités affectées n’étaient pas réalisées de façon optimale, telles que le suivi des contacts, la référence des cas suspects vers les structures de prise en charge (Thiam et al., Anoko et al., Fairhead J, Chandler et al). En outre, les pratiques d'inhumation n’étaient pas sécurisées et le système de santé n’était pas préparé à affronter une telle épidémie (Thiam et al., Fairhead J). Ainsi, tous ces facteurs ont joué un rôle majeur dans la  propagation   rapide de l’épidémie (Gillespie et al.).

Les premières stratégies de contrôle de l’épidémie étaient essentiellement basées sur les aspects médicaux (traitement des malades, suivi des contacts et l’enterrement sécurisé) (Fairhead J, Gillespie et al.), mais celles-ci n’ont pas pu  contenir l’épidémie et inverser la courbe épidémiologique (Gillespie et al.). En dépit des efforts du gouvernement et de ses partenaires, le nombre de cas ne cessait d’augmenter entre août 2014 et mars 2015 (MS Guinée, Rapport de situation MVE), ainsi que la réticence et la peur qui devenaient manifestes dans les localités touchées (Thiam et al., Fairhead J).

Pendant ce temps, l’implication de la communauté locale et la diffusion des messages adaptés au contexte culturel étaient laissées en marge de la riposte (Fairhead J, Gillespie et al.). Toutefois, il a été prouvé le rôle incontournable de l'engagement communautaire dans le contrôle de la MVE, en particulier l’identification  des contacts, la déclaration précoce des symptômes, l'adhésion aux mesures d’hygiène et des enterrements sécurisés (Lokuge et al., Onyeonoro et al., Onyeonoro et al.)

En Décembre 2014, l’ONG Amref Health Africa, de par son expérience dans la gestion de deux épidémies d’Ebola en Ouganda (2000 et 2012), a conduit une évaluation des besoins pour la riposte contre la MVE dans les districts sanitaires de Forécariah et Coyah où l’épidémie persistait fortement. Les résultats et conclusions de cette évaluation de base (dont j’étais Assistant Consultant et Enquêteur) ont orienté les actions de l’ONG vers la réponse communautaire contre cette épidémie en Guinée, spécifiquement dans les districts sanitaires de Forécariah et Coyah (étape 1), Kindia et Dubréka (étape 2, à la suite des résultats satisfaisants de l’étape 1).  

La stratégie d’intervention d’Amref Health Africa en Guinée reposait sur l’implication des organisations communautaires de base (OCB), notamment les groupements de femmes, de jeunes et les leaders communautaires dans les localités affectées. En particulier l’ONG œuvrait à renforcer leurs connaissances sur la MVE et en les responsabilisant pour mener les activités de riposte dans leurs propres localités. A travers cette approche, l’ONG a créé des liens de collaboration entre ces OCBs et les centres de santé, ainsi qu’avec les autres acteurs humanitaires intervenant dans la riposte contre la MVE.

Par ailleurs, il faut préciser que l’implication des OCBs dans les activités de santé est une nouvelle approche en Guinée. Les autorités sanitaires se sont toujours appuyés  sur les agents de santé communautaires (ASC) et les relais communautaires (RECO) pour mener les activités au niveau locale (Gillespie et al.). Mais lors de cette épidémie, la crise de confiance entre la communauté et le personnel de santé a également mis en cause la crédibilité et la sincérité des RECO (Anoko et al., Fairhead J, Gillespie et al.).

Ainsi, les OCBs se trouvant dans les localités affectées par la MVE ont été d’un apport considérable, pour rompre la chaîne de propagation de la MVE au niveau communautaire, d’où la pertinence/intérêt d’habiliter/autonomiser la communauté dans la prise en charge de ses propres problèmes de santé.

    2. Un autre élément : engagement communautaire dans la Surveillance des Décès Maternels et Riposte (SDMR)

En Guinée, une étude récemment publiée sur l’évaluation de la Surveillance des Décès Maternels et Riposte (https://reproductive-health- journal.biomedcentral.com/ track/pdf/10.1186/s12978-019- 0671-3) a rapporté qu’il n’existe aucun comité de revue des décès maternels au niveau communautaire. Pourtant, des expériences pilotes ont démontré que la création des comités de revue des décès maternels au niveau communautaire surtout en contexte fragile augmente le nombre de décès maternels examinés/audités, permet une large compréhension des réels déterminants de la mortalité maternelle et une meilleure prévention des décès futurs.

  • Au Malawi, un programme pilote conduit en 2011-2012 dans le district de santé de Mchinji a montré qu'une approche basée sur la communauté a doublé le nombre de décès maternels audités (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4410129/pdf/bmjopen-2015-007753.pdf).
  • En Inde également en 2012, une approche communautaire de la revue des décès maternels a révélé que trois sur quatre décès maternels notifiés ont été examinés (https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10995-015-1678-1).

Des interventions similaires sont reproductibles et pourraient être pertinentes dans les pays d’Afrique francophones où la mortalité maternelle est encore élevée comme le cas de la Guinée avec 550 DM/100.000 NV (enquête MICS 2016).

 

Cordialement

Mina

Bruno 4
Bruno Meessen

Cher Mina, 

Merci pour cette contribution de très haute tenue. Ce qui m'interpelle le plus dans ce que tu rapportes sur l'expérience avec l'épidémie de MVE, c'est la perte de crédit des relais communautaires (RECO) et la nécessité de travailler avec les organisations à base communautaire.

Je pense qu'on touche une hypothèse importante et on peut l'illustrer avec notre cadre d'analyse.

Quand je te lis, j'ai l'impression que ce que tu dis c'est qu'en période de fragilisation, il est possible que les cercles de droite soient défaillants à cause de la crise de confiance. La défaillance touche aussi le petit cercle de droite liant le Centre de Santé de santé primaire et les acteurs de première ligne (que vous appelez RECO en Guinée). Ces derniers n'arrivent alors plus à remonter sur le petit cercle du centre vers les familles; la confiance est affectée. A te lire, la seule solution est de lancer une intervention réincluant les associations locales (que tu appelles OCB) donc en partant sur le cercle du centre par en-dessous et non plus en route directe.

Es-tu d'accord avec cette interprétation de votre expérience? Je pourrais demander à Valérie de représenter cela à partir de notre cadre d'analyse.

Je serais curieux aussi de lire la réaction d'autres membres.

Bruno

 

 

 

 

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Kéfilath BELLO

Bonjour à tous, 

Merci à la CoP d'avoir lancé cette discussion très intéressante. Pour moi, la question de la pertinence de la santé communautaire (en milieu fragile ou non) ne se pose pas. Comme l'a souligné Mina, la santé communautaire et l'implication de la communauté en général est un élément clé pour la réussite de toute intervention de santé publique. Le problème se trouve dans la manière dont nous mettons en oeuvre cette santé communautaire.

Les stratégies les plus connues et le plus utilisées par les acteurs de santé sont celles représentéess par le petit cercle de droite: agents de santé communautaire (ASC°et stratégies avancées en communauté par des agents des centres de soins primaires. Ces stratégies ont fait leur preuves et nous connaissons tous les "success stories" comme en Ethiopie et dans la majorité de nos pays où ces stratégies ont  significativement contribué à améliorer les indiateurs de santé. Concernant les contextes fragiles, j'ai suivi une communication à Liverpool en octobre 2018 qui montrait comment les ASC continuaient à assurer des services sanitaires de bases dans les communautés devenues inaccessibles aux agents de santé car elles se déplaçaient à cause du conflit. Ces agents de santé faisant partie eux-même des communautés se déplaçaient avec elles et pouvaient ainsi continuer les activités de sensibilisation et même fournir des médicaments de première nécessité avec le soutien d'une ONG internationale. Moi même, j'ai pu juger le place qu'occupent ces ASC au sein de leur communauté dans mon pays le Bénin car dans les zones reculées (notamment les zones frontières et les zones difficiles d'accès), ils sont bien souvent les seuls recours fiables pour la population. Dans ces localités ils sont d'ailleurs considérés comme les "doto" (mots utilsé au Bénin pour désgner tou agent de santé du médecin à l'aide soignant) locaux. 

Mais le revers de la médaille avec les ASC vient justement de cette proximité avec le système moderne de santé. Comme l'a dit Mina, lorsqu'il y a une perte de confiance dans le système de santé, cela rejaillit sur l'ASC qui perd aussi sa crédibilité donc sa capacité à agir efficacement. Lorsque cette crise de confiance existe, il devient difficile de s'appuyer sur les ASC en cas de conflit ou en situation d'urgence. Donc, si les ASC sont absolument un atout que nous devons conserver et développer, nous devons travailler sur d'autres fronts si nous visons la résilience.

C'est pour cela que je voudrais aussi nous inviter à travailler un peu plus au renforcement des organisations communautaires existantes (associations de femmes, de jeunes, organisations professionnelles, etc.) mais aussi à "l'empowerment" des familles. C'est une solution beaucoup plus complexe que celles des ASC mais elle plus durable. 

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Simon Kabore

Bonjour

Je suis de ceux qui ont toujours déploré que la vision de l'OMS de la santé communautaire se limite aux ASC. Je me rejouis donc de ces recommandations de prendre en compte les acteurs associatifs (OBC et leurs volontaires: conseillers, animateurs, accompagnateurs psychosociaux). Cependant, la perte de confiance des communautés vis-à-vis des ASC est tout de même préoccupante et nous devons chercher à la comprendre. A mon humble avis, cela est du au fait que l'ASC évolue uniquement dans un sens: représenté les prescriptions du système de santé au sein de la communauté. Il aurait du évoluer aussi dans l'autre sens: représenté les préoccupations des communautés dans le système de santé. Le système de santé dit à l'ASC ce qu'il doit faire au sein de la communauté, mais ne demande pas à l'ASC ce que veulent les communautés. Le système est trop orgeuilleux pour cela. Du coup, l'ASC n'est vu que comme une représentation du système de santé, mais non un représentant de la communauté. C'est tout à fait logique donc qu'une crise de confiance le touche en premier.

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Mohamed Ali Ag Ahmed

Bonjour Kabore,

Effectivement cette confusion limite le champ de la santé communautaire. Il y a plusieurs façons pour les commuanautés de participer à leur santé (fondement de la santé communautaire) autres que les ASC. Au Mali par exemple, les associations de santé communautaires (ASACO) et dans d'autres pays sont completement reponsabilisées par rapport à la gestion des services de santé dans leurs aires de santé. Ça va bien au delà de simples ASC souvent au service des programmes verticaux. Je trouve que la santé communautaire est attrayante pour diverses raisons mais mal comprise dans plusieurs de nos contextes y compris par les intervenants/partenaires. Merci

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Mohamed Ali Ag Ahmed

Bonjour Kabore,

Effectivement cette confusion limite le champ de la santé communautaire. Il y a plusieurs façons pour les commuanautés de participer à leur santé (fondement de la santé communautaire) autres que les ASC. Au Mali par exemple, les associations de santé communautaires (ASACO) et dans d'autres pays sont completement reponsabilisées par rapport à la gestion des services de santé dans leurs aires de santé. Ça va bien au delà de simples ASC souvent au service des programmes verticaux. Je trouve que la santé communautaire est attrayante pour diverses raisons mais mal comprise dans plusieurs de nos contextes y compris par les intervenants/partenaires. Merci

Placeholder guy
Catherine Kane

Bonjour Kabore,

Je suis la responsable de la diffusion des directives de l'OMS sur les ASC (https://www.who.int/hrh/resources/18-254WHO_Guidelines-fr.pdf). Du point de vue du département des personnels de santé et du groupe de la couverture maladie universelle, je voudrais offrir quelques réflexions.
La première est que les agents de santé communautaires font partie d'une équipe interdisciplinaire liée au système de santé. Les ASC agissant seuls ne sont pas la solution à la santé de la communauté, mais font plutôt partie d'une approche intégrée. Pour être efficaces, ils doivent recevoir une formation appropriée, une supervision active et des fournitures du système de santé et pouvoir renvoyer les cas graves vers des centres de santé capables de fournir davantage de soins. (Par exemple, lorsque les ASC ne reçoivent pas de médicaments de qualité ou lorsqu'ils orientent les membres de la communauté vers des centres de santé qui ne peuvent pas fournir de soins, la confiance en ces derniers s'érode.) Nous envisageons le rôle des ASC évoluer avec le système de santé à mesure que celui-ci se renforce.
La deuxième partie est que nous croyons absolument que la communauté devrait être impliquée dans sa propre santé. Du point de vue de la ligne directrice des ASC, par exemple, la recommandation 13 est centrée sur l'engagement de la communauté dans la sélection, la surveillance et l'établissement des priorités pour les ASC, et la recommandation 14 est centrée sur la mobilisation des ressources de la communauté pour coordonner les parties prenantes afin d'identifier les problèmes de santé de la communauté et pour élaborer des plans avec les communautés pour les résoudre.
Comme Pacifique l'a mentionné dans un commentaire ultérieur, la réponse de MVE illustre clairement certains des défis et des opportunités. Non seulement les membres de la communauté et les dirigeants de confiance ont-ils besoin de la confiance des communautés et de la fourniture des soins, mais les activités MVE doivent également répondre aux besoins prioritaires existants pour être efficaces. Si nous ne traitons pas des problèmes de santé communautaires tels que le paludisme, par exemple, comment pouvons-nous nous attendre à ce que les communautés comprennent les ressources importantes pour la riposte par le MVE? Nous n’avons en aucun cas complètement identifié ou relevé tous les défis, mais je pense que nous continuons d’essayer de tirer les leçons et d’intégrer davantage dans les activités de réponse - avec les partenaires et les parties prenantes de la communauté.
J'espère que nous pourrons continuer à élargir ce dialogue et à progresser davantage dans la promotion de la santé communautaire - les parties prenantes de la communauté étant pleinement impliquées, à la fois dans le travail des ASC pleinement soutenus, dans le leadership et la définition des priorités des communautés.

Abdisalam photo
Abdisalam Mohamud

Catherine Kan.

 

Thanks, absolutely I agree with what you have been mentioned, and to continue like this dialogue is good, and the end of the day it will be  fruitful results  

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Shu Divine Mamboneh

Dear Catherine Kane,

Thank you for shedding light on this. I agree with you that CHWs are only a part of the interdisciplinary team. Also, we should note that there are different types of CHWs (ranging from Auxilliary Health Workers to Health Extension Workers to Community Health Volunteers-Regular and Community Health Volunteers-Intermittent) who differ from each other based on their terms of service, length and type of training, recruitment (indeigenes of the said community or not) and their function.

My take is, if we distinquish these and understand their place in the service delivery, we can identify where and when to compliment their efforts.

Divine

Tamba mina millimouno
MILLIMOUNO Tamba Mina

Rebonjour cher Bruno,

Je suis d'accord avec l'interprétation que vous avez donnée, c'est justement cela.

Merci à Kéfi qui est aussi venue en appui.

 

Excellente journée à tous !

Cordialement

Mina

Bruno 4
Bruno Meessen

Bonjour à tous.

Valérie a représenté graphiquement les deux situations décrites par Mina (avant intervention et intervention).

Je les ai mises en attaché à ce message.   

Bruno

Placeholder guy
Dr Rizwan Sadique

I understand only English. But I am receiving everything in French 

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Pacifique MUSHAGALUSA

 

Bonjour Bruno,

Très pertinente la présente réflexion de toujours tenir compte du contexte afin de développer des interventions dans les zones de contexte fragile et le rôle primordial que peuvent jouer les communautés si réellement impliquées. Vous avez touché ici un des facteurs importants de succès des interventions dans la santé qui malheureusement est souvent négligé ou non pris en compte.

La tendance constatée lors des interventions dans les zones à contexte fragile est de vouloir tout faire pour le compte des populations bénéficiaires, parfois sans tenir compte de leurs avis ou de leurs besoins spécifiques et parfois même ignorer qu’ils disposent d’énormes capacités de contribuer à la bonne mise en œuvre de l’intervention.

J’ai été dans les zones affectées par la Maladie à Virus d’Ebola en RDC où les organisations sont venues appuyer le gouvernement dans la riposte. C’est bien fait, beaucoup de moyens investis dans les activités de riposte, cependant quand vous posez la question aux populations bénéficiaires, leur impression est différentes, certains ne se sentent même pas concernés. Même quand il s’agit des activités de sensibilisation, ce sont les acteurs externes qui viennent les réaliser. On pourrait ainsi comprendre d’où proviennent les résistances et le fait que l’épidémie ne s’arrête pas. Et là quand on parle de communautés, il ne faut pas voir seulement les structures représentant les populations dans le système (Comité de Santé, Relais Communautaires), mais aussi et surtout les structures à base communautaire, notamment les Associations locales, les églises, les autorités locales et coutumières, …

De l’expérience de nos interventions dans la Province du Sud Kivu en République Démocratique du Congo dans le cadre du développement du programme de Financement Basé sur la Performance, nous avons compris que les populations peuvent beaucoup contribuer, même dans un contexte très fragile et réaliser des actions qui orientent vers le développement.

En effet, Le Territoire de Shabunda est l’un des 8 territoires de la Province du Sud-Kivu étendu sur une superficie de 25.000Km². Ce territoire très enclavé a été le bastion des conflits durant tout le temps de la guerre à l’Est de la RD Congo. Il a connu des affrontements réguliers et intenses. Cela étant, les populations ont été en intense déplacement mais aussi et surtout presque toutes les infrastructures socio-économiques notamment les écoles et les centres de santé ont été délabrées ou carrément détruites après occupations par des hommes armés. Le nombre d’enfants retournés et déplacés, des infrastructures détériorés et détruites ainsi que des femmes violées y sont très importantes.  En plus du fait que l’étendue soit énorme, le personnel de santé est en nombre insuffisant et généralement peu qualifié, les performances des cadres des zones de santé très limitées, les formations sanitaires peu fonctionnelles, la régulation de l’Etat presque absente. De manière globale un système de santé peu fonctionnel. A cela il fallait ajouter les problèmes de scolarisation des enfants, principalement les filles ainsi que l’enclavement lié au manque d’infrastructures routières.

Depuis plusieurs années, des interventions d’urgence ont été réalisées basée sur la gratuité des services dans certaines structures sanitaires mais la situation n’avait pas suffisamment évolué.

Depuis 2008, nous avons commencé donc l’intervention FBP dont l’un des défis importants relevés était celui de démontrer la possibilité de développer des programmes de renforcement du système de santé tournés vers le développement dans un contexte sensible aux conflits et surtout difficile d’accès et cela en appliquant la stratégie de financement basé sur la performance.

Plusieurs constats ont été faits qui démontrent que si les communautés sont associées de manière effective à la mise en œuvre de l’intervention et qu’ils comprennent mieux sa pertinence, ils prennent le devant en s’appropriant, surtout qu’en cas de fragilité, ils sont les mieux concernés directement car présentant des besoins énormes. Notons ici qu’il faut dans la mesure du possible toucher toutes les couches des populations sans distinction afin d’espérer atteindre ces résultats entre autres :

Réhabilitation des infrastructures : En utilisant une stratégie d’incitation des populations à construire leurs propres centres de santé et leurs écoles de sorte que ceux qui arrivent à mobiliser plus  de matériel local seront subventionnés pour le matériel à acheter, nous sommes arrivés à construire près de 20CS et 40 écoles en matériaux durables et cela à moindres coûts.  En plus de la mobilisation de ce matériel local, ils assurent le transport des matériels achetés jusqu’au lieu de la construction.

Les associations de développement formées ont été renforcés et mènent des enquêtes au niveau de la population pour la vérification communautaire des résultats déclarés par les structures de santé, au même moment elles évaluent la satisfaction et les avis des bénéficiaires sur les services reçus. Leur feedback est adressé aux FOSA pour en tenir compte. En plus la participation des populations au processus de planification, exécution et évaluation des activités à travers le plan de Business renforce leur implication et appropriation du système et des actions

Tenant compte de l’enclavement du territoire, les communautés ont été incitées à contribuer à la Réhabilitation des tronçons routiers et des ponts facilitant d’arriver au niveau de leurs structures de santé

Vu la situation d’insécurité qui prévalait dans la zone,  le personnel de l’organisation de mise en œuvre ont souvent été sécurisés par les populations bénéficiaires qui pouvaient informer à temps de la situation, orienter les chemins y compris quand il s’agissait d’aller payer les subsides vu le manque d’infrastructures bancaires. Cela même dans les zones contrôlées par les groupes armées.

Il ressort de ces constats et d’autres encore que, le succès des interventions de santé dans les zones fragiles, dépendra en grande partie de la manière dont les communautés bénéficiaires sont impliquées et de leur niveau d’appropriation de ces interventions.











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Adalbert TCHETCHIA

Bonjour chers tous, 

Merci pour toutes les contributions qui sont bien riches. Quelques "arguments forts" en faveur de la santé communautaire en contexte de fragilité ressortent de la discussion menée jusqu’ici. A partir des exemples donnés sur l'épidémie de la MVE en Guinée (Mina) ou en RDC (Pacifique), on peut relever un premier point : il s'agit bien de la richesse et de la diversité des ressources qu'offre la santé communautaire en contexte de fragilité. Ces ressources sont avant tout la multiplicité des acteurs individuels et collectifs en présence : agents communautaires, associations, groupes divers, collectivités locales, familles et bien d'autres. On comprend alors pourquoi si une des entités du système ainsi formé est décrédibilisée (perte de confiance comme dans l'exemple donné par Mina sur les ASC), il est toujours possible de recourir à une autre entité. Parfois, cette crédibilité peut être due au fait que les « populations bénéficiaires » ne se reconnaissent pas en les « acteurs externes » dont parle Pacifique en RDC. Dans d’autres contextes comme dans certaines régions du Cameroun, les agents et structures de santé deviennent moins crédibles face à des groupes rebelles qui les prennent pour cibles et limitent par la même occasion l’accès des populations aux services de santé. Ce qui a été le cas par exemple de la destruction d’un hôpital à Kumba, une ville de la région du Sud-Ouest. Pour les populations souvent déplacées dans les « brousses » ou dans les régions frontalières, les activités communautaires sont clés pour rétablir le contact rompu avec les services de santé essentiels. Ainsi les possibilités d'action qu'offre la santé communautaire en contexte de fragilité sont complexes et peuvent être dynamiques en fonction des situations. 

Par ailleurs, il ressort bien que les approches communautaires apparaissent être un rempart pour gérer l'urgence mais aussi restaurer la confiance qui en dernière analyse fait partir du capital social nécessaire à l’accessibilité aux soins de santé. La confiance comme capital social nécessaire à l’amélioration de la santé et des conditions de vie notamment en contexte de fragilité apparaît bien être un autre « argument fort » en faveur de la santé communautaire.  Dans ce sens et si on revient au cadre d'analyse évoqué par le Pr. Bruno, on tend à observer un foisonnement des initiatives à partir des cercles du centre et de certaines entités des cercles de gauche (réseaux sociaux, associations locales, familles). C’est sans doute la réalité de ces initiatives ou potentialités qui amène Bello à préconiser des approches communautaires qui au-delà des traditionnels agents communautaires les met en connexion avec d’autres « organisations communautaires existantes ». L’exemple de Shabunda dans la province du Sud-Kivu en RDC est illustratif là-dessus. En effet, on voit bien que face aux limites du système de santé et problèmes de développement, les populations incitées (et parfois non) se sont organisées par elles-mêmes pour construire des centres de santé, des écoles et d’autres infrastructures nécessaires.  C'est aussi ce qui explique par exemple qu'au Cameroun dans les régions touchées par les conflits, les familles, associations et plus largement communautés tentent de se réorganiser pour faire face à la situation. Les ONG ou même les pouvoirs publics apparaissent l'avoir compris et c'est pour cela qu'il y'a des tentatives pour capitaliser ses dynamiques des cercles de "gauche" et du "centre" pour renforcer le pouvoir d’agir (empowerment) des populations à leur santé et bien-être. 

A côté de ces quelques « arguments forts » relevés en faveur de la santé communautaire, d’autres peuvent encore être relevés et vos contributions diverses permettront d’en faire une cartographie en les mettant en lien avec notre cadre d’analyse de la santé communautaire.

Bien à tous !

Adalbert

Placeholder guy
Henry Banny Attiey

Bonjour Bruno , merci pour le partage de ces informations très utiles 

Kabores 2
Simon Kabore

Bonjour

Le RAME, en collaboration avec le Fonds mondial de lutte contre le VIH, le paludisme et la TB et l'Initiative 5%, conduira bientôt dans 5 pays classés à contexte d'intervention difficile (Mali, Niger, Tchad, Guinée et RCA) une étude pour identifier le potentiel de l'engagement communautaire pour assurer la continuité des services dans les pays où le système est très fragilisé. Il est prévu la mise en place d'un comité de pilotage de cette étude. Si la CoP est intéressée, nous pouvons  l'associer à ce travail.

Je profite partager avec vous d'un article que j'ai écris récemment sur les innovations du fonds mondial en matière de santé communautaire et les risques d'occasions manquées. L'article touche un des points discutés ici, la non prise en compte le plus souvent des acteurs associatifs dans les stratégies de santé communautaire.

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Adalbert TCHETCHIA

Cher Simon, 

Merci vivement pour l'intérêt que tu portes, et le RAME avec, pour ce qui est de la mise en vue des approches communautaires dans la promotion de la santé des populations, en particulier dans les contextes difficiles. L'étude que vous entendez mener nous paraît d'une importance notable d'autant plus qu'elle va en droite ligne avec l'agenda d'apprentissage de notre communauté des pratiques sur la Santé Communautaire(CH-CoP). 

Notre collaboration dans le cadre de cette étude et dans bien d'autres domaines futurs ne pourra qu'être fructueuse.

Au nom de l'équipe de facilitation

Adalbert

20180102 073839
BANZE WA NSENSELE LUCIEN

Bonjour Catherine,

je suis tout à fait d'accord avec ton exposé mais je voudrais ajouter un autre aspect qui, jusqu'ici constitue un grand goulot pour les interventions sous directives communautaire. C'est celui lié au grand nombre d'ASC dans baucoup des pays, ceci pose un serieux problème de motivation et d'approvisionnement en intrants essentiels étant donné que le stock de démarage qu'ils reçoivent est difficilement renouvellable (réaprovisionnement) car le soins des enfants en communauté est gratuit dans certains pays. Et la notion d" bénévolat tant à distparaitre. il est important actuelleùment de reflechir sur les nouvellems méthodes de motivation de ces volontaires basées sur les financements locaux.

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BANZE WA NSENSELE LUCIEN

Bonjour Catherine,

je suis tout à fait d'accord avec ton exposé mais je voudrais ajouter un autre aspect qui, jusqu'ici constitue un grand goulot pour les interventions sous directives communautaire. C'est celui lié au grand nombre d'ASC dans baucoup des pays, ceci pose un serieux problème de motivation et d'approvisionnement en intrants essentiels étant donné que le stock de démarage qu'ils reçoivent est difficilement renouvellable (réaprovisionnement) car le soins des enfants en communauté est gratuit dans certains pays. Et la notion d" bénévolat tant à distparaitre. il est important actuelleùment de reflechir sur les nouvellems méthodes de motivation de ces volontaires basées sur les financements locaux.

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Shu Divine Mamboneh

Thank you Prof Bruno,

 I attach herewith a publication from another Community Health platform-the COREGroup. I find particularly interesting the call to do evidence based practice whilts contributing towards strengthening healthcare systems in fragile settings. Evidence with respect to sound methods yet taking into consideration the particuliarities of each country concerned.

Hopefully collated efforts will lead to a harmonised way of strengthening health systems in fragile settings.

Divine

Photo identite
Mory Filany KEITA

Il n'est plus a démontrer leffl'e néfastes des médicaments de la rue sur la santé des populations. Cependant en Guinée ce phénomène persiste et prend même d'autres tournures importantes. Quand les gros commerçants ouvrent les boutiques de médicaments, au jour d'aujourd'hui, ces petits marchands ambulants se promènent autour et dans les structures de soins de santé. Phénomène plus inquiétant, ils sont en connivence avec les prestataires de soins. Les autorités sanitaires semblent incapable de faire des actions concrètes face à ce phénomène de santé publique.

Nouveau logo ceforep
Ramatoulaye Diallo

Cher Mory Filany KEITA,

C'est une triste réalité les médicaments de la rue en Guinée. Par exemple dans la commune de Ratoma, au marché Taouya, il existe même des cantines qui ne vendent que des médicaments de la rue. Ce marché se trouve à quelques encablures du Centre Médico Communal (CMC) de Ratoma.

Au Sénégal aussi, il y a un marché qui s'appelle "Keur Serigne Bi" sis à l'avenue Blaise Diagne qui hantent le sommeil des pharmaciens et des autorités sanitaires. Certaines populations continuent encore à fréquenter ce marché pour acheter les médicaments de la rue malgré les nombreuses campagnes de sensibilisation.